К кисти относят дистальную часть конечности, которая располагается к периферии от линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей предплечья. Проксимальный отдел кисти — область запястья (regiocarpi), ди-стальнее располагаются пясть (metacarpus) и пальцы (digiti). На кисти различают ладонь (palma manus) и тыл (dorsum manus).
Область запястья (regio carpi). Границы. Запястье проксимально ограничено линией, расположенной на 1 смвыше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, дистально — линией, проведенной параллельно первой под гороховидной костью. Различают переднюю (ладонную) и заднюю (тыльную) области запястья.
Передняя область. Слои. Кожа тонкая, подвижная, образует три поперечных складки. Верхняя располагается на уровне головки локтевой кости, средняя соответствует крайним точкам линии лу-чезапястного сустава, нижняя проходит по линии среднезапястного сустава. В подкожной клетчатке располагаются истоки v. cephalica и v. basilica, конечные разветвления п. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus antebrachii late-ralis, а также ладонные ветви п. media-nus и п. ulnaris.
Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель сгибателей (retina-culum flexorum). Он в виде моста перекидывается над костями запястья, покрытыми глубокими связками. Вследствие этого возникает канал запястья (canalis carpi), в котором проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и срединный нерв. Восемь сухожилий сгибателей находятся в синовиальном мешке, который выступает на 2 см проксимальнееretinaculum flexorum. В свою очередь, canalis carpi, раздваиваясь в сторону лучевой и локтевой костей, образует два канала — canalis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В лучевом канале запястья расположено сухожилие m. flexorcarpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Последнее расположено на 1—2 см проксимальнее удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья, который является продолжением локтевой борозды предплечья, у гороховидной кости располагаются vasa ulnaria и п. ulnaris. Нерв лежит кнутри от артерии.
Задняя область. Слои. Кожатолще, чем в передней области запястья, подвижна. В подкожной клетчатке располагаются истоки v. cephalica и v. basilica, а также г. superficialis n. radialis, r. dor-salis n. ulnaris, конечные ветви п. cutaneus antebrachii posterior. Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extenso-rum).
Перегородки, отходящие от удерживателя разгибателей в тыльной области запястья, образуют шесть каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. В первом канале (считая снаружи) проходят сухожилия m. abductorpollicis longus и т. extensor pollicis bre-vis, во втором — сухожилия in. extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis, в третьем — сухожилие m. extensor pollicis longus, в четвертом — сухожилия m. extensor digitorum и m. extensor indicis, в пятом — сухожилие m. extensor digiti minimi, в шестом — сухожилие m. extensor carpi ulnaris. В четвертом канале вместе с сухожилиями разгибателя пальцев проходит задний межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже сухожилий.
Лучевая артерия, переходя на тыл кисти через анатомическую «табакерку», располагается под сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis и, проникая в первыймежкостный промежуток, уходит далее на ладонь. От лучевой артерии в анатомической «табакерке» отходит тыльная запястная ветвь (г. carpalis dorsalis), принимающая участие в образовании тыльной артериальной сети запястья (rete carpi dorsale).
Рис. Артерии ладонной поверхности кисти.
Костной основой запястья являются 8 коротких костей, которые расположены в два ряда. Проксимальный (первый) ряд запястья образован, начиная от большого пальца, четырьмя костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os trique-trum) и гороховидной (os pisiforme). Ди-стальный (второй) ряд также состоит из четырех костей: кости-трапеции (os trapezium, s. os multangulum), трапециевидной (os trapezoideum), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hama-tum).
Рис. Глубокая ладонная дуга.
Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) имеет форму блока. Суставная впадина образована запястной суставной поверхностью (facies articularis carpalis) и discus triangularis, суставная головка — проксимальной поверхностью костей первого ряда запястья — ладьевидной, полулунной, трехгранной, которые связаны между собой межзапястными связками — lig. intercarpea. Укрепляют капсулу лучезапястного сустава с боков лучевая (lig.collaterale carpi radiale), идущая от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной, локтевая (lig. collaterale carpi ulnare), идущая от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной и гороховидной костям, и коллатеральные связки запястья. Кроме того, с ладонной стороны сустав укреплен ладонной лучезапя-стной связкой (lig. radiocarpeum palma-ге), с тыльной — тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpeum dorsale), идущими от лучевой кости к костям первого ряда запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной).
Между первым и вторым рядом костей запястья (кроме гороховидной кости) располагается среднезапястный сустав (articulatio mediocarpea), который имеет собственную суставную капсулу. Она укреплена короткими связками, идущими поперечно от одной кости к другой. На тыльной поверхности сустава различают тыльные межзапястные связки (ligg. intercarpea dorsalia), на ладонной — ладонные межзапястные (ligg. intercarpea palmaria) и лучистую (lig. carpi radiatum) связки запястья. Последняя идет пучками от головчатой кости к соседним костям.
Третий сустав располагается между костями второго ряда запястья и основаниями пястных костей — запястно-пястные суставы (articulationes carpo-metacarpeae). Эти суставы плоские, укреплены тыльными и ладонными запяст-но-пястными связками (lig. carpometa-carpea dorsalia et palmaria) (рис. ).
Рис. Мышцы кисти, ладонная поверхность.
Совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpea pollicis). Это типичное седловидное сочленение, обладающее большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, противопоставление (oppositio), а также круговое движение (circumductio).
Кровоснабжениелучезапяст-ного сустава осуществляется суставной сетью (rete articulare). Вобразованииэтойсетипринимаютучастиеa. radialis, a. ulnaris, aa. interossea anterior et posterior. Венозный отток — в одноименные вены.
Иннервация— из п. ulnaris, п. radialis et n. medianus.
Ладонь (palma manus). Границы. Вверху, т. е. проксимально, границейладони является поперечная линия, условно проведенная под гороховидной косточкой; внизу — ладонно-пальцевая складка. При осмотре хорошо определяются два возвышения; одно образовано мышцами большого пальца (the-nar), другое — мышцами пятого пальца (hypothenar). Между этими возвышениями находится углубление.
Слои. Кожа гладкая, плотная, малоподвижная, так как соединена с находящимся под ней ладонным апоневрозом пучками фиброзных волокон. Она не имеет волос и изобилует потовыми железами. Подкожная клетчаткамалоподвижна. В ней кроме небольших кровеносных и лимфатических сосудов находятся ветви срединного и локтевого нервов, которые иннервируют также и кожу ладони. Здесь же располагаются ветви общих ладонных пальцевых нервов (пп. digitales palmares communes).
Ладонный апоневроз (aponeurosis pal-maris) представляет собой треугольную сухожильную пластинку, являющуюся продолжением на ладонь сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). В средней части ладони он относительно толстый и крепкий, а по бокам развит слабее и представляет собой фас-циальные листки для ладонных мышечных возвышений. В дистальном направлении апоневроз разделяется на несколько (4—5) пучков, идущих к коже пальцев. В виде отростков он направляется к влагалищам пальцевых сухожилий, в виде фасциальных листков — к межкостным мышцам. На ладони от этого апоневроза перегородками, отходящими вглубь к III и V костям пясти, образуются три фасциальных ложа: два боковых для мышц большого и пятого пальцев, третье — по середине, в котором расположены сухожилия сгибателей пальцев. В состав возвышения большого пальца входят четыре мышцы:короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), латерально мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis), и медиально короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexorpollicis brevis). Между двумя головками короткого сгибателя находится сухожилие длинногосгибателя большого пальца кисти. Еще медиальнее находится мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis).
В состав возвышения малого пальца (мизинца) также входят четыре мышцы: короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi),короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimibrevis) и т. opponens digiti minimi — мышца, противопоставляющая мизинец.
В клетчатке под ладонным апоневрозом между ним и глубжележащим сухожилием поверхностного сгибателя пальцев (m. flexordigitorumsuperficialis)располагается поверхностная артериальная ладонная дуга — arcus palmarissuperficialis (рис. 207). Она образуется в основном локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a. radialis).
От поверхностной ладонной дуги отходят три, иногда четыре, общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes), которые на уровне примерно пястно-фаланговых суставов разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares propriae), васкуляризирующие смежные стороны пальцев, кроме первого. Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые дают общие ладонные пальцевые нервы, делящиеся на собственные пальцевые нервы. Срединный нерв, как правило, посылает чувствительные нервы к I, II и III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой — к локтевой поверхности IV пальца и Vпальцу.
Глубокая ладонная артериальная дуга располагается под сухожилиями сгибателей. Она отделена от них клетчаткой и глубокой ладонной фасцией и находится на межкостных мышцах. Эту дугу в основном образует конечный отдел лучевой артерии, соединяющийся с глубокой ветвью локтевой артерии (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris) (рис. 208). Обычно от этой артериальной дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (аа. metacarpeaepalmares), соединяющиеся с одноименными тыльными артериями и на уровне пястно-фаланговых суставов впадающие в общие ладонные пальцевые артерии. Глубок; я ладонная дуга располагается про-ксимальнее поверхностной дуги.
В глубине ладони находятся три меж-фасциальных клетчаточных пространства: наружное, или пространство the-nar, внутреннее, или пространство hypo-thenar, и среднее — ладонное пространство. Наружное клетчаточное пространство расположено между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и III пястной костью (os metacarpale tertium) и отделено от среднего клетчаточного пространства фасциальной перегородкой, идущей вглубь от ладонного апоневроза к IIIпястной кости. Среднее клетчаточное пространство от внутреннего отграничено тоже фасциальной перегородкой, идущей от ладонного апоневроза к V пястной кости. Это пространство состоит из поверхностного и глубокого отделов. Поверхностный отдел расположен между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокий — между этими сухожилиями и глубокой ладонной фасцией.
В поверхностном отделе среднего клетчаточного пространства находится поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. Верхняя (проксимальная) часть глубокого отдела среднего клетчаточного пространства ладони сообщается через запястный канал с клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на предплечье. Нижняя (дистальная) часть этого отдела по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой на тыле III, IV и V пальцев. Внутреннее клетчаточное пространство, или пространство hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, латераль-но — septumintermusculare mediate. Ложе hypothenar содержит мышцы V пальца (мизинца).
Тыл кисти (dorsum manus). Слои. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, растяжимая, способствующая накоплению жидкости при отеке. В подкожной клетчатке располагаются вены, образующие retevenosum dorsale manus, являющиеся истоками для v. cephalicaс лучевой стороны и v. basilica с локтевой. Здесь также находятся многочисленные ветви лучевого (примерно на лучевой половине тыла кисти) и локтевого (на локтевой половине тыла кисти) нервов (rr. superficia-les n. radialis и rr. dorsales п. ulnaris) (рис. 209). Каждый из них иннервирует кожу двух с половиной пальцев. Обычно пять -ветвей принадлежит одному и пять — другому нерву. Кроме того, в подкожной клетчатке между ветвями обоих нервов имеются многочисленные связи — зоны перекрытия иннервации одного нерва ветвями другого. Это зоны смешанной кожной иннервации, расположенные в основном в областяхII,III и IV пальцев.
Следовательно, кожа этих пальцев может иннервироваться ветвями как лучевого, так и локтевого нервов. Кожа тыла дистальных фаланг I, II и III пальцев иннервируется срединным нервом. Кроме того, кожа тыльной поверхности ди-стальной фаланги I пальца дополнительно может иннервироваться еще конечными латеральными ветвями мышечно-кожного нерва.
Собственная фасция тыла кисти явля-ет.ся продолжением фасции предплечья. Она хорошо выражена, в области луче-запястного сустава утолщена и называется удерживателем разгибателей (reti-naculum extensorum). Под этой фасцией находится клетчаточное пространство тыла кисти, в котором расположены сухожилия мышц разгибателей кисти и пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь с предплечья на тыл кисти, выходят из-под retinaculum extensorum. От него вглубь к костям запястья идут перегородки, образующие костно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий, внутри которых находятся синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. Влагалища простираются к периферии на тыл кисти, достигая в общем середины пястных костей.
В этой же области у лучевого края между сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus, с другой, имеется треугольное углубление. Оно называется анатомической «табакеркой», над которой в подкожной клетчатке проходит v. cephalica, а в глубине — лучевая артерия. Последняя приходит сюда из sulcus radialis передней (ладонной) области предплечья, располагаясь под сухожилием m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis.
Пульс лучевой артерии в анатомической «табакерке» обычно хорошо прощупывается; артерия в косом направлении пересекает дно ее, проникает в первый межкостный промежуток и дальше уходит на ладонь, где образует глубокую ладонную артериальную дугу. Следующим слоем (в глубине) является глубокая фасция тыла пясти, покрывающаядорсальные межкостные мышцы — mm. interossei dorsales.
Области пальцев (regiones digiti). Костной основой пальцев являются фаланги. Большой (I) палец имеет две фаланги — проксимальную и дистальную (ногтевую), остальные пальцы — по три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. Проксимальные фаланги пальцев соединены с головками соответствующих им пястных костей, в связи с чем сочленяющиеся поверхности имеют углубления и выступы. Форма соединения основной фаланги большого пальца и I пястной кости блоковидная и при наличии сравнительно мощных и натянутых боковых связок в этом суставе возможны только сгибание и разгибание. Следовательно, боковые движения, как равно и другие, в этом суставе отсутствуют.
Вместе с тем в запястно-пястном суставе большого пальца, который является седловидным, совершаются достаточно свободные движения; наряду со сгибанием отведение и приведение (т. е. движения по сагиттальной оси). Кроме того, в нем возможны и периферические круговые движения, т. е. вращение I пястной кости и укрепленного на ее головке большого пальца. Что касается остальных четырех пястно-фаланговых суставов, то капсула их слабо натянута, а с боков хотя и укреплена крепкими связками, но они также мало натянуты. Снизу суставы имеют мощные добавочные ладонные связки. В связи с этим в пястно-фаланговых суставах возможны следующие движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения пальцев. Межфаланговые суставы всех пяти пальцев почти одинаково устроены, а именно: дистальный конец одной фаланги имеет блоковидную форму и небольшую бороздку по середине, проксимальный другой фаланги — соответствующий бороздке гребешок. В этих суставах в связи с такой формой и натянутыми боковыми связками в норме возможны только сгибание и разгибание: остальные движения исключаются.
Ладоннаяобласть(regio digitalis pal-maris). Слои. Кожа этой области отличается своими особенностями: вместо четырех рядов эпителиальных клеток рогового слоя, как это наблюдается в других областях, здесь имеется несколькодесятков таких рядов. Это имеет большое практическое значение в регенерации этого слоя, например, после гибели его при травме или при других патологических процессах в этой области пальцев.
На коже дистальных фаланг пальцев хорошо выражены гребешки, образующие определенные узоры. Раздел дерматоглифики, изучающий пальцевые узоры, часто называют дактилоскопией-. Вариабельность пальцевых узоров настолько велика (особенно в мелких деталях, называемых минуциями), что они практически никогда не повторяются у различных индивидуумов. Благодаря этому дактилоскопия широко применяется в криминалистике. Кожные гребешки увеличивают силу трения при соприкосновении с окружающими предметами, уменьшая скольжение. Кроме того, кожа в области гребешков богаче чувствительными нервными окончаниями и поэтому служит тактильным, осязательным органом.
Подкожная клетчатка содержит относительно большое количество жировой ткани. Она расположена между фиброзными перемычками, идущими в вертикальном направлении от сосочкового слоя кожи к надкостнице фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий мышц-сгибателей. Это объясняет механизм распространения на ладонной области пальцев гнойных процессов в глубину.
Артериипальцев находятся в подкожной клетчатке и располагаются на боковых поверхностях. Так как каждый палец имеет по четыре артерии, то располагаются они на этих поверхностях так, что две из них лежат ближе к ладонной, а другие две — к тыльной области пальцев, но, как правило, с боков. Наиболее развитыми являются те пальцевые артерии, которые находятся ближе к ладонной области пальцев и исходят от поверхностной ладонной артериальной дуги. Они доходят до дистальных фаланг, входят в них, образуя здесь уже сравнительно небольшие анастомотические дуги. Из них происходят веточки, образующие в мягких тканях пальцев сосудистые сети, питающие ткани ладонной и тыльной областей дистальных фаланг пальцев. Тыльные пальцевые артерии до дистальных фаланг, как правило, не доходят: их функцию берут на себя веточки ладонных пальцевых артерий. Вены на пальцах не являются спутниками артерий, как в других областях конечностей. Из ладонных областей пальцев они переходят на тыльные и здесь продолжают свой путь дальше.
Иннервация пальцев осуществляется четырьмя пальцевыми нервами, расположенными аналогично артериям, но несколько кнутри от них и от фиброзных влагалищ сухожилий. На ладонной поверхности пальцев иннервация осуществляется ветвями срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. Здесь наблюдается смешанная кожная иннервация. Тыльные пальцевые нервы простираются только до средних фаланг, а дальше обе области пальцев иннервируются ладонными пальцевыминервами. На ладонной поверхности фаланг в виде полуцилиндров имеются фиброзные каналы (vagg. fibrosae digito-rum manus), выстланные пристеночными листками синовиальных влагалищ, служащими вместилищами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. По бокам они плотно сращены с надкостницей фаланг и удерживают на своих местах находящиеся в них сухожилия во время движения пальцев. Фиброзные каналы простираются от головок пястных костей до дистальных фаланг; в некоторых местах они настолько уплотнены, что имеют форму кольцевидных, крестообразных или других связок.
В фиброзно-синовиальных влагалищах расположены сухожилия сгибателей пальцев. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на своем периферическом конце разделяется на две ножки, которыми и прикрепляется к средней фаланге. Между ножками имеется относительно широкая щель, через которую проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев, прикрепляющееся к дистальным фалангам. В синовиальныхвлагалищах заключено по два сухожилия ладонной области пальцев — поверхностное и глубокое. При этом на II, III и IV пальцах проксимальная граница влагалищ находится на уровне головок пястных костей, периферическая — на уровне оснований дистальных фаланг. На I и V пальцах верхней конечности топографические соотношения синовиальных влагалищ и сухожилий иные. Сухожилия сгибателей этих двух пальцев укрыты синовиальными влагалищами не только на уровне пальцев, но и на ладони, и на запястье на 2—4 см выше retinaculum flexorum.
На уровне ладони оба синовиальных влагалища значительно расширены и представляют собой сумки или мешки. Один из этих мешков, расположенный у V пальца, локтевого края ладони и запястья, окружает сухожилия обоих сгибателей — глубокого и поверхностного. Этот локтевой синовиальный мешок, как правило, не имеет сообщений с синовиальными влагалищами ладонной поверхности других пальцев. Другой синовиальный мешок, расположенный у I пальца, лучевого края ладони и запястья окружает сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оба синовиальных мешка, как правило, не сообщаются между собой (кроме редких исключений), а также с влагалищами сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев. Этими топографическими особенностями объясняется распространение воспалительных процессов по обоим синовиальным мешкам проксимально в область предплечья и, в частности, в его клетчаточное пространство.
Синовиальная оболочка, образующая влагалище сухожилия, состоит из двух листков — париетального (перитенди-ний), выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального (эпитендиний), выстилающего само сухожилие. У места перехода париетального листка в висцеральный образуется брыжейка сухожилия (мезотендиний), по которой к сухожилию проникает клетчатка с сосудами и нервы. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где мезотендиний очень узкий и имеет вид связочек (vincula tendinum).
Тыльнаяобласть(regio digitalis dorsa-lis). Слои. Кожа значительно тоньше, чем в ладонной области, покрыта редкими, короткими волосами, главным образом, на проксимальных фалангах, где она наиболее подвижна и имеет сальные железы.Подкожная фасция рыхлая, растяжимая, содержит небольшой слой жира. Здесь проходят сосуды и нервы области, а именно: две тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales), отходящие от каждой a. interosseador-salis и доходящие до средней фаланги по краям пальцев. Вены, как правило, не располагаются параллельно артериальным стволам, а образуют сплетения. Нервные стволики располагаются почти параллельно артериям и чаще с внутренней их стороны. При этом, как правило,пять стволиков возникают из тыльных пальцевых нервов лучевого нерва, пять других — из таких же ветвей локтевого нерва и иннервируют соответственно по два с половиной пальца. Эти нервы достигают в основном только средней фаланги пальцев. Тыльные области ди-стальных фаланг этих пальцев получают иннервацию от ладонных нервов (за исключением мизинца).
В тыльной области пальцев сухожилия мышц-разгибателей образуют сухожильные растяжения на каждом пальце — пальцевые апоневрозы. Они разделяются на три ножки, причем средняя ножка прикрепляется к основанию средней же фаланги, а боковые идут к периферии и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.