Перевод оригинальной статьи (с адаптацией) GANGLION CYSTS OF THE WRIST.
PHIL MINOTTI, MD, AND JOHN S. TARAS, MD
Гигрома - наиболее распространенное мягкотканое образование кисти и запястья. Этиология остается неясной, но считается, что она связана с дегенерацией синовиальной оболочки. Предъявляемые жалобы: болезненность и опухолевидное образование. При нехирургическом (консервативном) лечении гигромы имеют высокую частоту рецидивов. Знание региональной анатомии имеет важное значение для безопасного хирургического удаления гигромы. Полное иссечение гигромы и ее ножки, а также участка окружающей суставной капсулы минимизируют риск рецидива. Гигрома составляет от 50% до 70% всех образований в этой анатомической области. Гигромы встречаются в любом возрасте, но наиболее распространены во втором, третьем и четвертом десятилетиях жизни. Женщины страдают этой патологией в 3 раза чаще, чем мужчины. Хирургическое иссечение часто применяется для устранения боли и деформации, связанных с гигромой.
Клиническая картина
Боль, слабость и неэстетичный внешний вид являются наиболее часто предъявляемые жалобы пациентов с гигромой. Не менее 10% пациентов связывают предшествующую травму с появлением гигромы и большинство ученых сходятся во мнении, что повторная незначительная травма является фактором в их развитии [1-4].
В основном, гигромы бывают твердые и эластичные, не фиксированные к коже, и обычно легко смещаются на 1 - 3 см в любую сторону [5]. Часто бывает, что их невозможно пропальпировать (прощупать). Движение кисти, особенно в крайних положениях, усиливает боль, которая является обычно тупой и ноющей. Некоторые ученые отмечают, что маленькие гигромы более болезненны, чем большие [3,6]. Dellon and Seif [7] пишут, что образовавшаяся гигрома может сдавливать задний межкостный нерв, который обычно проходит через четвертый разгибательный канал. Менее типичные симптомы включают в себя: туннельный синдром запястья или щелкающий палец, возникающая в результате образования гигромы в синовиальной оболочке сухожилий, находящихся в запястном канале.
Начальная диагностика включают пункцию и аспирацию содержимого гигромы и рентгенографию, которые помогут определить причину и источник гигромы. Дифференциальный диагноз включает солидные (конкретная локализация) опухоли, сухожильный ганглий и пролиферативный тендовагинит. Врач на процедуре определит, что сухожильный ганглий и воспаленная оболочка сухожилия будет двигаться при движении пальцев, но гигрома запястья останется неподвижной.
Этиология и патогенез (причины образования гигромы)
Существует множество теорий об этиологии (причинах) гигромы, и существует путаница относительно их происхождения. Eller в 1746 и Volkmann в 1882 году считали, что гигрома это грыжа синовиальной оболочки сустава. Вера в то, что ганглиозные кисты возникают «de novo» как отдельное образование из соединительной ткани, лежит в основе большинства современных теорий. Эта идея была впервые озвучена Ledderhose в 1893 году. В 1928 году Carp and Stout [8] развили эту предпосылку, предположив, что гигромы являются результатом муцинозной дегенерации соединительной ткани из-за хронического повреждения. Накопление коллагеновых волокон, внутриклеточного и внеклеточного муцина (гликопротеидов), уменьшение количества коллагеновых волокон и стромы клетки поддерживали эту теорию [1]. Carp and Stout [8] понимали, что сообщение гигромы с капсулой сустава было результатом более поздней дегенерации капсулы. Soren [5] в 1966 году усилил эту теорию и постулировал, что наследственный (конституционный) фактор может способствовать развитию данных образований у некоторых пациентов, у которых имеются множественные гигромы на запястьях и голеностопных суставах.
В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что гигромы возникают из измененной синовиальной или мезенхимальной ткани в ответ на повторяющиеся незначительные травмы или большую нагрузку (спортивная, профессиональная) [1]. Повторяющееся растяжение капсульно-связочного аппарата кистевого сустава стимулирует выработку внутрисуставной жидкости (смазки для сустава) состоящей из гиалуроновой кислоты. Полученный муцин накапливается в небольших каналах, в конечном итоге образуя гигрому. Эти наблюдения, однако, не дает объяснение, почему содержимое гигромы вновь накапливается после ее удаления (аспирации) или неполного хирургического иссечения. В настоящее время нет единственной теории, которая полностью объясняет причины и патогенез образования гигром.
Микроскопическая анатомия
Световая микроскопия показывает, что гигромы — это одиночные или многокамерные образования, имеющие гладкую, блестящую поверхность. Обширные исследования Psaila и Mansel [4] с помощью сканирующей электронной микроскопии показали, что стенки гигром состоят в основном из листов коллагеновых волокон расположеных разнонаправленными слоями. На стенках видны редкие, уплощенные клетки, напоминающие фибробласты, но эпителиальная или синовиальная выстилка отчетливо отсутствует. Большинство кист содержат прозрачную, сильно вязкую, желеобразную жидкость, значительно более вязкую чем синовиальная жидкость. Эта вязкость объясняется высокой концентрацией гиалуроновой кислоты и других мукополисахаридов [5].
Гигромы тыльной поверхности запястья.
Тыльная сторона запястья является наиболее распространенным местом образования гигром, на долю которого приходится от 60% до 70% всех гигром кисти и запястья [1,3]. Гигромы в этой области обычно находятся непосредственно над ладьевидно-полулунной связкой, хотя они появляются в любом месте между длинным разгибателем большого пальца латерально и разгибателями пальцев медиально (Рис.1). Основная часть кисты привязана к капсуле запястья ножкой. Эта ножка часто проникает в капсулу и входит в ладьевидно-полулунную связку (Рис. 2). Angelides и Wallace [9] обнаружили, что это наблюдение верно для всех 500 (100%) гигром, удаленных за 25-летний период. Clay and Clement [10] показали это в 47 из 62 (76%) случаев и обнаружили, что большая часть остальных гигром возникла из области головчатой кости. В 1985 году Gunther [6] представил серию пациентов, в которых он показал, что скрытая гигрома ладьевидно-полулунной связки может быть причиной боли в запястье. Он заявил, что напряжение при движении, создаваемые в ладьевидно-полулунной связке, провоцируют образование гигром и что боль пациентов связана с давлением, которое киста создает внутри связки.
Гигромы ладонной поверхности запястья
Гигромы ладонной поверхности запястья составляют от 18% до 20% всех гигром кисти и запястья [1]. Они, как правило, скрыты под ладонной складкой запястья, медиальнее сухожилия лучевого сгибателя кисти (Рис. 3). Гигромы ладонной поверхности запястья чаще всего возникают из лучезапястного сустава или ладьевидно-трапциевидного сустава [11] у 104 пациентов с хирургически удаленными гигромами. Greendyke и соавторы [12] отметили, что 34% гигром произошли из ладьевидно-трапциевидного сустава, а 65% - из ладьевидно-полулунного пространства. Гигромы ладонной поверхности запястья могут быть довольно большими, находясь под мышцами тенарна, в запястном канале или вдоль сухожилия лучевого сгибателя кисти. Присоединение к лучевой артерии является очень распространенным вариантом. Jacobs и Govaers [13] отметили присоединение таких гигром к лучевой артерии у 38 из 78 (54%) случаев хирургических иссечений. Их исследование подчеркивает важность предоперационного теста Аллена, поскольку повреждение лучевой артерии во время иссечения может привести к ишемии пальцев у пациентов, у которых имеется вариант неполной ладонной артериальной дуги.
Нехирургическое (Консервативное) лечение
Показания к лечению включают боль, слабость и нарушение эстетики (внешнего вида) кисти. Пациенты, у которых нет боли часто требуют только подтверждения того, что гигрома не является злокачественной опухолью и может иногда спонтанно регрессировать. Исторически сложилось так, что нехирургическое лечение состояло из резкого удара по гигроме молотком, словарем или Библией. Другие нехирургические методы лечения, которые пришли и ушли это: тепло, излучение и инъекции со склерозирующими веществами. Эти методы оказались неэффективными, а в случае склеротерапии-опасными. Основой консервативного лечения является аспирация кисты большой иглой с последующим введением кортикостероида. В случае гигромы тыльной поверхности запястья до 80% пациентов могут ожидать, по крайней мере, временного устранения этих симптомов и опухолевидного образования, но рецидивы встречаются часто. Гиргромы ладонной поверхности обычно плохо поддаются консервативному (нехирургическому) лечению. Wright и соавторы [11] отметили рецидив у 20 из 24 (83%) пациентов после аспирации и однократной инъекции корикостероида и частоту рецидивов в 100% случаев у пациентов, которым потребовались множественные инъекции.
Хирургическое лечение
После неудачи консервативной терапии, хирургическое вмешательство становится методом выбора. Удаление гигромы обычно проводится в амбулаторных условиях. Предпочтительна общая анестезия, хотя также проводниковая и местная анестезия. Пневматический жгут обеспечивает бескровное операционной поле. Желательно использовать хирургическую оптику (очки с увеличением), потому что невозможность точно идентифицировать ножку и ее прикрепление к нижележащим связкам под контролем зрения увеличивает частоту рецидивов [1,10,11]. Тыльные гигромы удаляются через поперечный разрез, непосредственно над образованием. Экстензиальные разрезы кожи в области лучезапястного сустава редко необходимы, потому что кожа на этом участке довольно подвижна. Основная часть гигромы мобилизуется из окружающих тканей с помощью тенотомических ножниц. В идеале нужно избежать разрыва гигромы, так как это затрудняет идентификацию и полное удаление ножки. Следуя методике, описанной Ангелидесом [1], через капсулу, прилегающую к гигроме, вдоль проксимального полюса ладьевидной кости делают криволинейный разрез. Капсула поднимается и втягивается, когда капсульный разрез продолжается вокруг ганглия. На этом этапе можно оценить капсульные прикрепления и связанные с ними муциновые протоки, прирощенные к ладьевидно-полулунной связке. Эти прикрепления должны быть удалены по касательной от ладьевидно-полулунной связки, не разрезая саму связку. Широкий участок дорсальной капсулы иссекается вместе с кистой, что значительно снижает вероятность рецидива. Сохранение целостности ладьевидно-полулунной связки позволит исключить возможность ятрогенной нестабильности кистевого сустава. При тыльных гигромах, сопровождающихся значительной болью, иссечение заднего межкостного нерва проксимальнее разгибателя сетчатки может уменьшить боль, вызванную растяжением заднего межкостного нерва, проходящего через капсулу. Задний межкостный нерв находится между третьим и четвертым каналами разгибателей на лучевой кости и сопровождается задней межкостной артерией.
Гигромы ладонной поверхности кистевого сустава удаляются через продольно ориентированный разрез, огибающий ее с латеральной стороны. Разрез выполняется таким образом, чтобы обеспечить дальнейшее проксимальное и дистальное продление раны, при необходимости, если гигрома продолжается дальше. Ладонно-кожная ветвь срединного нерва находится на 5 см проксимальнее лучезапястного сустава и проходит дистально вдоль локтевой стороны сухожилия лучевого сгибателя запястья, прежде чем рассечь ладонную связку запястья, чтобы обеспечить доступ к тенарному возвышению. Повреждение нерва во время рассечения может вызвать анестезию в этой области. Ладонные гигромы часто связаны с лучевой артерией, иногда полностью окружая этот сосуд. Если артерия минимально срощена, то аккуратное тупое рассечение поможет успешно отделить артерию от гигромы. Когда гигрома плотно прилегает к стенке сосуда, метод, описанный Листером и Смитом в 1978 году, поможет справиться с этой проблемой. Гигрома освобождается от всей окружающей соединительной ткани, а лучевая артерия мобилизуется проксимально и дистально. Поскольку гигрома отделена от артерии, часть стенки гигромы длиной от 1 до 2 мм остается на артерии, чтобы предотвратить повреждение сосуда. После того, как артерия отделена и мобилизована, ножка гигромы может быть прослежена до ее капсульного прикрепления к ладьевидной или лучезапястной связке и иссечена (Рис.4). Когда соединение между гигромой и запястьем трудно определить, прижатие и пальцевое давление хирурга на рану вызывает экструзию муцина, помогая в идентификации маленьких, более извилистых протоков.
После снятия жгута достигается тщательный гемостаз с помощью биполярной электрокоагуляции, и рана обильно орошается. Края кожи инфильтрируются местным анестетиком длительного действия, таким как бупивакаин 0,5%, и рана закрывается отдельными узловыми нейлоновыми швами. На рану накладывается повязка. Рекомендуется ранняя разработка движений. Поэтому иммобилизация не применяется, если не было обширной диссекции, как в случае с некоторыми гигромами ладонной поверхности запястья. Швы снимают через 10-14 дней. Пациент носит свободно расположенную эластичную повязку в течение 2 недель, чтобы минимизировать отек. ЛФК продолжается до тех пор, пока не будет достигнут полный диапазон движений.
Заключение
Хотя этиология гигром остается неясной, хирургическое лечение может в достаточной степени гарантировать, что заболевание не повторится. Иссечение гигромы, ее кончика и части капсулы значительно снижает риск рецидива.
Используемая литература
1. Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, ed. Operative hand surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1993:2171-2183.
2. Barnes WE, Larson RD, Posch JL. Review of ganglia of the hand and wrist with analysis of surgical treatment. Plast Reconstr Surg 1964; 34:570-578.
3. Young R, Bartell T, Logan S. Ganglions of the hand and wrist. South Med J 1988; 81:751-760.
4. Psaila JV, Mansel RE. The surface ultrastructure of ganglia. J Bone Joint Surg Br 1978;60B:228-233.
5. Soren A. Pathogenesis and treatment of ganglion. Clin Orthop 1966; 48:173-179.
6. Gunther SF. Dorsal wrist pain and the occult scapholunate ganglion. J Hand Surg [Am] 1985;10A:697-703.
7. Dellon AL, Seif SS. Anatomic dissections relating the posterior interosseous nerve to the carpus, and the etiology of dorsal wrist ganglion pain. J Hand Surg 1978; 3:326- 332.
8. Carp L, Stout AP. A study of ganglion, with special reference to treatment. Surg Gynecol Obstet 1928; 47:460-468.
9. Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976; 1:228-235.
10. Clay NR, Clement DA. The treatment of dorsal wrist ganglia by radical excision. J Hand Surg [Br] 1988;13B: 187-191.
11. Wright TW, Cooney WP, Ilstrup DM. Anterior wrist ganglion. J Hand Surg [Am] 1994;19A:954-958.
12. Greendyke SD, Wilson M, Shepler TR. Anterior wrist ganglia from the scaphotrapezial joint. J Hand Surg [Am] 1992; 17A:487-490.
13. Jacobs LGH, Govaers KJM. The volar wrist ganglion: just a simple cyst? J Hand Surg [Br] 1990;15B:342-346.
14. Lister GD, Smith RR. Protection of the radial artery in the resection of adherent ganglions of the wrist. Plast Reconstr Surg 1978; 61:127-129.
| Декомпрессия запястного канала с ограниченной визуализацией | К списку статей | Причины и механизм развития синдрома карпального канала |