Боль в спине

Если человек не имеет сахарного диабета (СД) или других заболеваний, при которых могут возникать поражения стопы, то многие врачи обращают слишком мизерное внимание на его жалобы на боли в стопах. Однако современные представления об анатомии стопы побуждают к тщательному обследованию, чтобы выяснить причину боли.

Большинство людей с болью в стопах имеют специфические жалобы, например болезненность какого-либо пальца или всех пяти. Как и при других заболеваниях, во время диагностики выясняют основную жалобу, которая побудила больного обратиться к врачу, когда возникли жалобы, а именно: возникли ли они внезапно, или нарастали постепенно. Спрашивают, состояние улучшается или ухудшается, постоянная боль или периодическая, когда в течение суток возникает боль. Интересуются, является ли пациент профессиональным спортсменом, или тренируется для развлечения, отдыха, имел ли он (она) подобные или другие проблемы со стопами в прошлом. Узнают, может ли пациент ходить пешком, возникает ли боль в состоянии покоя, или только в случае касания стопами земли. Есть ли она только при беге, или возникает также при ходьбе. Пациент также может помочь в диагностике, уточнив место дискомфорта и указав пальцем на болезненный участок. Важен и характер боли. Выясняют, является ли она жгучей, стреляющей, тупой или постоянно ноющей, интенсивной, иррадиирует ли, локальная или диффузная.

В анамнезе пациента прослеживают другие проблемы, включая аллергические реакции на вещества окружающей среды, лекарства или местные препараты. Анамнез включает любое медикаментозное лечение и дозы препаратов, которые получал больной, а также все данные о стационарном лечении и хирургических вмешательствах.

Также важным является социальный и семейный анамнез. Особенно заслуживает внимания диабет, сосудистая патология и заболевания нервной и мышечной систем в семейном анамнезе, сведения о курении, злоупотреблении алкоголем, наркомании, инфицировании ВИЧ. Важна информация о занятиях спортом и характере тренировок или занятий; определяют, как часто больной бегает и какую дистанцию он пробегает; недавно ли он или она интенсифицировали тренировочный режим путем увеличения дистанции или скорости бега; пытается ли поддерживать высокий темп тренировок. Поскольку многие патологические состояния, такие как переломы от усталости (стрессовые переломы), являются следствием перегрузки, важна цель физических упражнений пациента. Также выясняют, требует ли работа пациента длительного стояния, или он в основном сидит, поскольку значительные периоды стояния или ходьбы могут вызывать или обострять повреждения.

Объективное обследование.

После сбора анамнеза врач уже формулирует свое диагностическое мнение и готовится его подтвердить путем исследования нижних конечностей.

Сосудистые изменения. Обследование начинают с выяснения состояния сосудов. При отсутствии патологии удается легко прощупать на стопах пульс на двух крупных артериях - тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Также проверяют температуру стоп или икр - термометром или просто сравнивая ее на обеих стопах. Выполняют капиллярную пробу на пальцах: после побледнения пальца при сжатии его окраска должна восстановиться через 1-2 с. В случае подозрения на сосудистую патологию могут потребоваться другие диагностические методы. Например, обследование кровотока с помощью допплеровского датчика не только обнаружит пульсацию, но и укажет на состояние сосудов.

Отношение артериального давления в области голеностопного сустава к давлению на верхней конечности определяет костно-плечевой индекс. Давление на уровне лодыжек (голеностопный сустав) должно быть таким же или даже выше, чем на верхней конечности. Если давление на уровне лодыжек существенно ниже давления на верхней конечности, то это свидетельствует о патологии артерий нижних конечностей (или аорты, дистальнее ее дуги). Давление, измеренное на уровне лодыжек, не всегда достоверно, так как кальцификация сосудов может вызвать ошибочно завышенный показатель давления, особенно у пациентов с СД. Плетизмография пальцев стоп может быть целесообразной для определения адекватности кровотока на их уровне.

Обследование состояния сосудов включает также объективные симптомы. Обследуют кожу на стопах, проверяя ее текстуру, цвет и температуру. Блестящая ее поверхность может указать на заболевания периферических сосудов, холодная кожа также свидетельствовать о недостаточном кровотоке. Также определяют состояние гидратации стопы и то, есть ли на ней волосы. Этот последний признак является одним из показателей адекватности кровотока, хотя отсутствие волос не является стопроцентным признаком наличия патологии. Другие симптомы, которые иногда обнаруживают, - это сыпь, мозоли, твердые (ороговевшие) мозоли, мягкотканные опухолевые образования, отек стоп и голеностопного сустава, варикозно расширенные вены и телеангиэктазии, гиперемия, язвы и свищи. Также осматривают ногти и сравнивают их с ногтями на пальцах рук: прозрачные они, или мутные, с измененной окраской, или дистрофически изменены, прилегают тесно к ногтевому ложу, или отслаиваются от него. Такие изменения могут указывать как на патологию собственно ногтей, так и быть проявлением системных заболеваний.

Неврологические изменения. Следующий этап объективного обследования сосредотачивается на нервной системе, которая имеет отношение к нижним конечностям. Ищут сенсорный и моторный дефицит. Пациент должен различать острую и тупую боль, чувствовать легкое прикосновение, отмечать, когда прекращается вибрация камертона, который находится в контакте с костным выступом; снижение вибрационной чувствительности является ранним признаком сенсорного дефицита. Проприоцепцию проверяют, двигая стопой или большим пальцем пациента вверх и вниз, в то время как глаза больного закрыты. При этом выясняют, может ли пациент с закрытыми глазами указать, в каком положении находятся стопа и пальцы.

Также проверяют глубокие сухожильные рефлексы - коленный и ахиллов. Сниженные рефлексы могут указывать на дефицит периферической нервной системы, тогда как гиперрефлексия может свидетельствовать о поражении моторных центров ЦНС - спинного мозга, ствола и коры головного мозга.

При проверке ахилловых рефлексов пациента садят в положение, когда сгибание в коленных и голеностопных суставах составляет 90 градусов. Тогда наносят удар по ахилловому сухожилию. Подошвенное сгибание в голеностопном суставе является положительным результатом. Ахиллов рефлекс труднее уловить, чем коленный; рука исследователя должна быть расположенной под подошвой, чтобы почувствовать результат.

Снижение ахиллова рефлекса не обязательно указывает на серьезные нарушения. У людей пожилого возраста ответная реакция почти всегда отсутствует, а у пациентов с различными типами нейропатии она может исчезать значительно раньше. Рефлекс Бабинского является нормой только у детей 1-го года жизни, которые еще не имеют координированной нервной системы. У взрослых, подростков, или старших детей этот симптом может указывать на поражение моторных центров ЦНС.

Изменения кожи. При осмотре кожных покровов пациента на предмет сыпи симптомы сортируют по определенным категориям. Проверяют наличие везикул, бул, пустул, папул, пятен или бляшек, язв, ссадин, царапин, гиперкератоза или плантарных интрадермальных папиллом. Папилломы преимущественно имеют тромбированные капилляры, которые проявляются в виде черных пятен, и эти образования болезненные, если их сжать с боков. Папилломы также часто покрыты гиперкератическими наслоениями. Диапазон проявлений дерматомикоза стоп колеблется от незначительного шелушения кожи до довольно болезненного воспаления. Тяжелые грибковые инфекции могут также сопровождаться пустулами и пузырями. Инфекция может также поражать межпальцевые промежутки. Точный диагноз можно установить только с помощью препарата гидроксида калия. Определяют также, какие кожные проявления сопровождаются зудом. Зуд может возникать при экземе, псориазе и при хроническом простом лишае. Пузыри могут возникать вследствие трения при ношении неудобной обуви или же они являются проявлением аутоиммунных болезней, таких как системная красная волчанка, или при злокачественной экссудативной эритеме (синдром Стивенса-Джонсона, буллезно-полиморфная эритема). Болезненные язвы, особенно в участках медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы, могут быть вызваны тяжелыми заболеваниями периферических артерий. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани и серповидно-клеточной анемией можно обнаружить язвы.

Неправильная форма, или измененный цвет образований, или то, что их размер или форма меняются в течение короткого промежутка времени, может указывать на злокачественный процесс или предрак. Другими основаниями для установления диагноза злокачественной опухоли является возраст больного, длительное пребывание на солнце или СПИД. Только иссечение и биопсия резекционного материала способны подтвердить любые подозрения злокачественного перерождения.

На нижних конечностях часто обнаруживают опоясывающий лишай; для этого состояния характерна болезненная сыпь. Пероральное употребление ацикловира, фамцикловира или валацикловира может быть эффективным по укорочению течения заболевания, если их принять сразу после появления сыпи.

Инфекционные процессы могут также вызвать боль в стопах. Характерными симптомами инфицирования является эритема кожи, повышение температуры стоп, уплотнения, отек и боль. Когда инфекционный процесс прогрессирует, возникают абсцессы, целлюлит или лимфангиты. Небольшие гнойники вскрывают и дренируют амбулаторно, после чего назначают пероральный курс антибиотиков. Рентгенография стоп полезна в обследовании пациентов с их инфекционным поражением, особенно на фоне СД. Пациентов с признаками системного заболевания или больных СД с сомнительно жизнеспособными тканями стоп сразу госпитализируют.

Ортопедические симптомы. Строение стоп также предоставляет важную информацию для выяснения причины боли. Важно определение, высокий ли свод стоп, уплощенный или низкий, поскольку каждое из этих отклонений от нормы может привести к возникновению различных болезненных расстройств. Поскольку свод будет выглядеть нормальным у большинства лиц, когда они сидят и стопы подняты над поверхностью пола, его осматривают, когда пациент стоит. Патологические изменения или деформации, например вальгусное отклонение I-го пальца, могут указывать на нарушения, локализованные проксимальнее, а именно на разную длину конечностей или мышечный дисбаланс.

Среди ортопедических деформаций наиболее распространены две - вальгусное отклонение I-го пальца стопы и молоткообразный палец, сюда относятся также тяжелые деформации, например косолапость, тяжелая конская стопа или ригидное плоскостопие. Некоторые люди могут иметь не обнаруженные ранее деформации, которые манифестируются в 40 и 50 лет, если человек начинает бегать или проявлять другую активность, вследствие чего стопы внезапно становятся болезненными.

Анамнез и объективное обследование вместе создают четкую картину расстройств. Иногда сами пациенты, особенно молодежь, рассказывают, что именно у них не так. Многие из них занимаются спортом, хорошо образованы и по литературе сами выясняют, какая у них проблема.