Инфекционный эндокардит

Мойсов Адонис Александрович
Хирург-ортопед, врач высшей категории

Значимое место в перечне кардиологических заболеваний занимает инфекционный эндокардит сердца (ИЭ). Это сложная в диагностике патология, в клинической картине которой очень часто превалируют «внесердечные» признаки. И, несмотря на обширные диагностические возможности современной медицины определить недуг и начать своевременное его лечение крайне сложно. По статистике в России ежегодно подобный диагноз ставят более 10000 пациентов. Примерно четверти из них необходима хирургическая терапия.

ИЭ может развиться в любом возрасте. Но в большинстве патология поражает людей от 20 до 50 лет. Причем мужчины болеют им в 1,5-3 раза чаще. В возрастной группе населения после 60-ти диагностируют порядка 25% всех случаев. Особый риск развития болезни отмечается среди инъекционных наркоманов. В некоторой литературе таких пациентов выделяют даже в отдельную категорию. Также высок риск ИЭ у людей с ослабленным иммунитетом, искусственными клапанами и иными внутрисердечными устройствами.

Что это

Инфекционный эндокардит – диагноз, который свидетельствует о наличии воспалительного процесса в тканях эндокарда, то есть внутреннего слоя сердечной оболочки. Эта тяжелая патология затрагивает преимущественно клапаны, но также может поражать другие области, например, дефекты перегородок, стенки предсердий и желудочков, хорды. В преобладающем большинстве воспаление охватывает митральный или же отдельно, а также вместе аортальный клапаны. Намного реже в патологический процесс вовлекается трехстворчатый клапан. Примерно у 10% отмечается поражение более, чем одного клапана.

Инфекционный эндокардит

Возбудитель инфекционного эндокардита

Развитию заболевания способствует бактериемия, которая может характеризоваться разной продолжительностью. У 80% пациентов бактериемия длится несколько дней. Но в некоторых ситуациях, например, у людей с имплантированным клапаном, присутствие бактерий в крови отмечается 2-5 месяцев. В более 90% случаев возбудитель инфекционного эндокардита – бактерии, менее 1% приходится на грибы. Крайне редко болезнь развивается из-за хламидий, микоплазм, риккетсий. К бактериям-возбудителям относят:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • энтерококки;
  • грамотрицательные;
  • микроорганизмы НАСЕК-группы.

У людей, которые вводят наркотические вещества внутривенно, определить этиологический фактор сложно. Из-за смешанной микрофлоры порядка у 10% пациентов данной категории сделать этого не удается.

Кроме присутствия в организме потенциального возбудителя, выделяют и другие факторы, повышающие риск недуга. К примеру, если у человека в анамнезе есть ревматизм, инфекционный эндокардит занимает ведущие позиции в списке опасностей для его здоровья. Также вероятность воспаления эндокарда высока при:

  • митральной недостаточности, развившейся в результате пролапса;
  • гипертрофии стенки левого, реже правого или обоих желудочков (ГКМП);
  • врожденных или приобретенных пороках сердца;
  • угнетении функций иммунной системы, в частности у носителей ВИЧ;
  • продолжительном использовании центральных венозных катетеров;
  • внутривенном введении инъекционных наркотиков;
  • присутствии внутрисердечных электродов, сосудистых заплат и других инородных тел.

Патология может развиться после установки штучных клапанов. У 10-30% прооперированных проблема возникает через 5-6 недель после вмешательства. Но в целом операцию могут считать причиной ИЭ в течение года с момента ее проведения. Стоит отметить, что у пациентов с имплантированными кардиологическими устройствами причиной болезни по статистике чаще выступают стафилококки.

Классификация

По особенностям течения выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Обе формы заболевания в 10-м издании Международной классификации болезней находятся под номером 133.0. Также недуг классифицируют по ряду иных параметров:

  • причинам и времени возникновения (протезный (ранний, поздний), первичный, вторичный);
  • клиническим проявлениям, гистологии (активный, неактивный);
  • наличию осложнений (интракардиальные, экстракардиальные);
  • активности (1, 2, 3 стадия).

Кроме острой и подострой формы в развитии кардиопатологии рассматривают ремиссию и рецидив. Ремиссия достигается за счет массивной антибиотикотерапии. Рецидивом называют повторные эпизоды, спровоцированные тем же возбудителем через полгода после начального эпизода.

Острый инфекционный эндокардит

Это фаза, которая длится от начала до 8 недель. Острый инфекционный эндокардит развивается и прогрессирует быстро. При такой форме определение источника инфекции или входных ворот сложностей обычно не представляет. При массивном бактериальном воздействии или высокой вирулентности инфекции возможно поражение нормальных клапанов. Острое течение недуга часто провоцирует золотистый стрептококк, пневмококк, гонококк или гемолитический стрептококк группы А.

Подострый инфекционный эндокардит

Данная форма диагностируется после 2 месяцев от начала. Недуг довольно агрессивный, но он незаметно развивается и медленно прогрессирует. Найти причину подострого ИЭ сложно, часто невозможно. В списке бактериальных возбудителей первые позиции занимают стрептококки. Намного реже к воспалительному поражению приводят золотистый и эпидермальный стафилококки, бактерии рода Granulicatella и Haemophilus. Стрептококковый подострый ИЭ во многих случаях на начальных стадиях затрагивает пораженные на фоне бессимптомной бактериемии клапаны. Нередко патогенез инфекционного эндокардита может включать инфекции ротовой полости, урогенитальные и гастроинтестинальные патогены.

Симптомы и признаки

«Сценариев» развития у ИЭ очень много. Начало болезни может быть внезапным или затяжным с выраженной симптоматикой или латентной формой манифестации. Течение патологии также бывает быстрым или затяжным. Характер клиники и особенности развития самой болезни зависят от типа возбудителя и изначального состояния организма. Важную роль играет иммунитет. Первые признаки инфекционного эндокардита появляются, как правило, в течение двух недель после проникновения инфекции. Основной симптом – лихорадка с признаками общей интоксикации, в том числе с ознобом и потливостью. Температура может «вести» себя по-разному: несколько месяцев быть высокой или сохранять субфебрилитет, несколько дней повышаться, потом нормализоваться и т.д.

Появление клинических симптомов провоцируют вегетации. Со временем их части могут отделяться и, идя по кровяному руслу, закупоривать сосуды сердца, головного мозга, селезенки, почек, легких, печени, конечностей. Если картина ИЭ развернута, в ней отмечают:

  • слабость, боли в мышцах и суставах, резкую потерю веса, головные боли;
  • характерные изменения формы фаланг и ногтей;
  • воспаление одного или сразу нескольких крупных суставов;
  • увеличение печени, селезенки, лимфоузлов;
  • поражения сосудов, центральной нервной системы, миокарда, аортального/митрального клапана;
  • закупорку тромбами главных артерий;
  • прогрессирующую сердечную недостаточность (СН).

Также при инфекционном эндокардите поражаются почки. Негативное влияние может выражаться в развитии диффузного гломерулонефрита, очагового воспаления и даже инфаркта почки.

Не последнюю роль в выявлении симптоматики играют кожные изменения и проявления болезни на слизистых. Это:

  • бледность и желтоватый оттенок покровов;
  • петехии на коже и слизистых рта, конъюнктивах и складках век;
  • пятна красно-фиолетового цвета до 5 мм на туловище, ладонях, ступнях;
  • болезненные узелки на пальцах рук в ладонной и пальцах ног в подошвенной части.

По наличию или отсутствию определенных признаков, а также по их выраженности выделяют три степени активности ИЭ. При расчете минимальной, умеренной или высокой степени учитываются все параметры: от характера температуры до динамики тонов сердца и биохимического состава крови.

Диагностика

Чтобы подтвердить или опровергнуть инфекционный эндокардит, диагностика заболевания должна быть комплексной. Первым этапом является общий осмотр. Внешне специалист может определить:

  • состояние и цвет кожных покровов;
  • характер потери массы;
  • изменения концевых фаланг пальцев;
  • наличие петехиальных высыпаний;
  • внешние проявления нарушений функции миокарда;
  • нарушение сознания, параличи и иные проявления иммунных поражений, тромбоэмболий и наличия септических очагов.

Также в рамках внешнего осмотра проводится пальпация, перкуссия и аускультация сердца. При вероятном диагнозе инфекционный эндокардит симптомы бывают разными, и подтвердить или исключить патологию помогают дальнейшие обследования. Но физикальные методы позволяют определить:

  • локализацию инфекционного поражения;
  • сопутствующие патологии, связанные с ИЭ;
  • признаки формирующегося порока полого органа и др.

Большую информативную ценность представляют результаты лабораторных исследований. По общему анализу крови врач определяет:

  • лейкоцитоз;
  • нормохромную анемию;
  • повышенную СОЭ.

Примерно у половины больных в анализах повышен ревматоидный фактор. В частности присутствует положительный С-реактивный белок и обнаруживается гипергаммаглобулинемия.

По анализу мочи определяют небольшое содержание крови, которое не меняет ее цвет и рассматривается только под микроскопом, а также наличие белка. Биохимия крови необходима для обнаружения патологического снижения уровня альбумина в сыворотке, повышенного содержания азотистых продуктов обмена и повышения уровня креатинина. Еще одно обязательное исследование – коагулограмма.

Определить инфекционный эндокардит, причины его развития, характеристики течения и прогнозы помогает инструментальная диагностика. Список обязательных процедур возглавляет эхокардиограмма. Она незаменима для:

  • составления прогноза при ИЭ;
  • оценки динамики и эффективности лечения;
  • оценки результата хирургического вмешательства;
  • расчета риска эмболии и др.

Отличным решением для диагностики станет чреспищеводная ЭхоКГ. Проводиться она может, как до, так и во время оперативного вмешательства.

Кроме ЭхоКГ инструментальное обследование может включать мультиспиральную компьютерную, магнитно-резонансную и позитронэмиссионную томографию, а также другие варианты, позволяющие оценить состояние и функции исследуемых зон.

Лечение инфекционного эндокардита

Людям, у которых диагностирован инфекционный эндокардит, лечение показано консервативное и/или хирургическое. Главная цель медикаментозной терапии – эрадикация микробов, хирургической – осушение абсцессов и иссечение пораженных тканей. Любая терапия проводится в стационаре. Длительность госпитализации обычно составляет от 4 до 6 нед., при протезном ИЭ – более 6 недель. Главные принципы лечения:

  • направленность медикаментозного воздействия на возбудитель, определенный при посеве крови;
  • комбинация препаратов с целью увеличения бактерицидной концентрации и профилактики резистентности;
  • продолжительность (минимум 4 недели для ИЭ, вызванного стрептококками, полтора месяца – для болезни, спровоцированной стафилококками, не менее 2 месяцев для недуга, развившегося на фоне грамотрицательных микроорганизмов);
  • применение глюкокортикостероидов при васкулите, миокардите и других воспалительных патологиях, обусловленных иммунным конфликтом;
  • иммунотерапия и снятие интоксикации при остром воспалении, вызванном стафилококками или грамотрицательными бактериями.

Если за 14 дней прием антибиотиков не в силах побороть инфекционный эндокардит, терапия признается малоэффективной, и пациента направляют на консультацию кардиохирурга.

Консервативное

Тип антибактериальных медикаментов и их дозировка зависят от характеристик микроорганизмов, выявленных при посеве, а также их чувствительности к действию антибиотиков. Инфекционный эндокардит аортальный или митральный, а также воспаление других отделов сердца требует в/в введения препаратов. В редких случаях для наркоманов назначают препараты в виде таблеток или капсул. Курс терапии может длиться от 2 недель до 2 месяцев. Если продолжительность госпитализации меньше, лечебные манипуляции проводятся амбулаторно.

Иногда помимо антибиотикотерапии пациентам нужна противогрибковая профилактика. Если случай неосложненный, прием противогрибковых средств назначается в первые две недели лечения антибиотиками.

Антитромботическое лечение необходимо людям, которые принимали подобные препараты до диагноза по другим причинам. При необходимости срочного вмешательства или при значительных колебаниях международного нормализованного отношения вместо принимаемого препарата следует назначить нефракционированный гепарин. При геморрагическом инсульте антикоагулянты и антитромбоцитарные средства требуют отмены. А при наличии вживленного клапана – наоборот, необходимо возобновить антикоагулянтную терапию.

Инфекционный эндокардит митрального клапана и других участков эндокарда сложен в лечении и требует индивидуального подхода. Поэтому обо всех нюансах расскажет врач.

Хирургическое

Участие кардиохирургов при ИЭ нацелено на устранение некротических тканей, пластику или замену клапана. Показано оно при:

  • СН, сочетающейся с воспалением штучного или собственного аортального или митрального клапанов, кардиогенным шоком или отеком легких;
  • неконтролируемой инфекции, резистентности возбудителей, рецидивирующем ИЭ, заболевании, осложненном блокадой сердца, аневризмой, абсцессом и т.д.;
  • большом риске закупорки сосудов, наличии в анамнезе рецидивирующей эмболии и т.д.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводится по показаниям, так же определяются сроки его проведения.

Прогнозы

Отсутствие своевременной терапии почти во всех случаях завершается летальным исходом. Смертность при медикаментозном лечении составляет 80%, при хирургическом – 30%. Главная причина высокой смертности – долгий период, который приходится ждать пациенту до постановки правильного диагноза и позднее его обращение к врачу. Также на прогноз в каждом конкретном случае влияет тип обнаруженного возбудителя, вирулентность микроорганизма и его восприимчивость к антибиотикам. Не менее значимым выступает расположение клапанного поражения.

Говорить о том, что инфекционный эндокардит у детей или взрослых побежден, можно при двухмесячном отсутствии его симптомов после завершения терапии. Помимо того у человека не должна повышаться температура и показатели СОЭ. Также посевы должны быть отрицательными.

Если на протяжении 12 месяцев после выписки признаки недуга возвращаются, считается, что это рецидив. Если подобное случается через год, болезнь рассматривают, как повторно возникшую.

Возможные осложнения инфекционного эндокардита

По характеру течения и вовлечению в процесс тех или иных органов все осложнения инфекционного эндокардита делят на локальные и системные. К первым относят:

  • абсцессы миокарда, сочетающиеся с разрушением тканей и нарушением проводимости;
  • клапанную регургитацию (движение крови в обратном направлении), вызывающую СН и угрожающую внезапной смертью пациента;
  • воспаление стенок аорты, спровоцированное распространением инфекционного агента.

У людей с протезированным клапаном возможны абсцессы клапанного кольца и миокарда, обструктивные вегетации и грибковые аневризмы.

Среди системных осложнений выделяют закупорку сосудов элементами инфицированных тканей и иммуноопосредованные явления. Поражать может инфекционный эндокардит почки, легкие, селезенку и т.д.

Часто задаваемые вопросы

Кто лечит инфекционный эндокардит?

Постановка диагноза, разработка схемы эффективного лечения и его контроль находятся в компетенции врача-кардиолога. В частной клинике можно попасть к нему на прием сразу, в остальных случаях сначала понадобится визит к семейному врачу. Также в работу может быть включен инфекционист. Его задача – определить инфекционный возбудитель и подобрать наиболее действенный препарат для его нейтрализации. Терапией и профилактикой сопутствующих патологий занимаются врачи других специализаций, например, нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог. Оперативное вмешательство при необходимости проводится под четким руководством кардиохирургов.

Как передается

Для возможного развития критерии инфекционного эндокардита могут быть разными. Главная причина возникновения болезни – попадание инфекции в кровь. Возможностей для этого в жизни каждого человека масса. Занести инфекцию в кровь можно при удалении зуба, несвоевременном лечении гнойных ран и даже не долеченной ангине. Но воспалительное поражение эндокарда возникает далеко не у всех. В группу риска входят люди с ослабленным иммунитетом, различными аномалиями, например, в строение сердечных клапанов, а также люди с имплантируемыми устройствами (штучными сосудами, клапанами, электрокардиостимуляторами и т.д.).

Как часто болеют инфекционным эндокардитом?

В последнее время количество пациентов с диагностированным ИЭ растет. Причина тому – увеличение числа имплантируемых материалов и различных внутрисердечных устройств. Но болезнь развивается не только у людей с разного рода протезами. Велик риск опасной патологии у наркоманов, употребляющих вещества посредством внутривенных инъекций, хронических алкоголиков, людей с ослабленным иммунитетом. Ослабление защитной функции организма может быть вызвано, к примеру, ВИЧ-инфекцией. Но наличие определенных факторов (пороков, протезов и других нарушений) в сочетании с попаданием инфекции в кровь может привести к ИЭ даже при банальном переохлаждении.

Когда вызывать врача на дом при инфекционном эндокардите?

Профилактика инфекционного эндокардита, его диагностика и лечение – задача кардиолога. При желании его можно вызвать на дом, если у человека имеются проблемы с сердцем и появляются непонятные симптомы, которые могут указывать на ИЭ. Но после осмотра на дому для пациента обязательна госпитализация. Чем раньше будет поставлен диагноз и начата терапия, тем больше шансов излечиться полностью и свести последствия болезни к минимуму. Лечение воспалительного процесса в эндокарде проводится в стационаре. Минимальная его продолжительность – 4 недели.